柏崎レンズルーム > コンタクトレンズ予約フォーム

コンタクトレンズ予約フォーム

コンタクトレンズのご注文は、注意事項をご確認頂き、下記フォームに必要事項をご記入の上お送り下さい。

  • コンタクトの追加・予約注文はむなかた眼科でコンタクトの処方を受けている方が対象です。
  • 前回と同じ商品でのご注文になりますので、度数や種類の変更が必要な場合は下記フォームでの注文はお受けできません。

予約注文

次回、眼科の検診が必要な方で、先にレンズを注文しておき、来院時に確実に商品を受け取りたい方。

追加注文

1dayのコンタクトをお使いの方。
(検診から3ヶ月以内で追加購入可能な方。)

※ 1回の検診につき、最大3ヶ月分までのご注文が可能です。それ以外のご注文の方は、お問い合わせ下さい。
※ ご不明な点がございましたら、お気軽にお電話でもお問い合わせ下さい。
お名前 ※必須
ふりがな ※必須
生年月日 ※必須
ご注文の種類 ※必須
コンタクトレンズ名 ※必須
箱数 ※必須
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須
メールアドレス(確認) ※必須
備考

  • ポイントカード
  • 花粉対策メガネ
  • 遮光メガネ
  • 保証とアフターサービス
  • よくあるご質問
  • コンタクトレンズご予約フォーム